Bezahlt Werden für Arbeit, die die Klinik Längst Geleistet Hat
Eine abgelehnte Abrechnung ist unbezahlte Arbeit, die bereits stattgefunden hat. Wir haben einen Claims-Desk gebaut, der eine Akte vor dem Versand gegen die Regeln des jeweiligen Versicherers prüft — Annahme wird zur Eigenschaft der Einreichung statt zur Hoffnung.
Kliniken und Dentalgruppen · Versicherungs-Backoffice
healthcareDer Bedarf
Eine Klinik behandelt eine Patientin und muss anschließend einen Versicherer zur Zahlung bewegen. Die Unterlagen kommen als E-Mail-Anhänge und Portal-Downloads in beliebiger Reihenfolge, jeder Versicherer wendet eigene Deckungsregeln, Codelisten, Fristen und Dokumentanforderungen an, und eine Akte, der ein Element fehlt, kommt Wochen später als Ablehnung zurück. Dann ist die Behandlung längst abgeschlossen, die Person, die den Fall zusammengestellt hat, arbeitet an anderem, und die Praxis läuft Geld hinterher für etwas bereits Erbrachtes. Der Fehler ist selten ein falscher Diagnosecode; es ist eine unvollständige Einreichung, die niemand Zeile für Zeile gegen ein je Versicherer anderes Regelwerk prüfen konnte.
Der Ansatz
Wir haben einen Claims-Desk gebaut, der die Akte vom Eingang bis zur Zahlung führt. Eingehende Dokumente werden bei Empfang geöffnet und klassifiziert, damit nichts ungelesen in einem Postfach auf Entdeckung wartet. Jeder Fall wird dann auf den Dimensionen geprüft, die über Annahme entscheiden — Deckung, Nachweise, Codes, Fristen und Beträge — und zwar gegen die Regeln des konkreten Versicherers statt gegen eine generische Vorlage, denn was einem Kostenträger genügt, kann bei einem anderen unvollständig sein. Der Kern des Entwurfs: Annahme im ersten Anlauf entsteht konstruktionsbedingt. Der Desk zeigt eine Akte nicht als fertig, solange ein erforderliches Element fehlt — die Lücke wird beim Zusammenstellen entdeckt, nicht im Ablehnungsschreiben. Patienten- und Policendaten werden als das behandelt, was sie sind: regulierte Daten, keine gewöhnlichen Anhänge.
